ESTADO ACTUAL DE LA APLICACIÓN DE LA TERAPIA DE MOVIMIENTO INDUCIDO POR RESTRICCIÓN PARA NIÑOS CON PC UNILATERAL

A pesar de que la Terapia de movimiento inducido por restricción (TMIR) se ha convertido en una intervención popular para la formación de la función de la extremidad superior en niños con PC unilateral. Existen algunos intentos de revisión de la eficacia de esta terapia en este grupo de niños, pero hasta diez años atrás habían muy pocos ensayos controlados aleatorizados (ECA) (1)

Desde las primeras investigaciones hechas por Taub y Deluca en el 2004, hasta la fecha se han publicado tres revisiones sistemáticas para determinar la efectividad de la (TMIR). En la actualidad en la bibliografía se encuentra una revisión meta-analítica (2), que evalúa la efectividad del TMIR y relaciona las variables de resultado con la CIF. Este meta-análisis reporta desde el 2004 hasta el 2014, 27 artículos publicados siendo todos ensayos controlados aleatorizados. En total hubo 894 participantes en los 27 estudios, el promedio de la edad de los participantes oscilaba entre los 2,4-10,7 años, los tipos de retención utilizados en los estudios incluyeron férulas, guante, manopla. Las dosis diarias oscilaban entre las 5-6 horas y la longitud de intervención de 2 a 10 semanas, la mayoría de los estudios con una longitud de alrededor de 2 a 3 semanas. La calidad de los estudios fueron altas con una calificación que oscila de 5 a 9 en las puntuaciones de calidad de PEDro.

Dentro de estos estudios se reportan la utilización de medidas de resultado para la función del brazo tales como la COPM (Medida canadiense de Rendimiento Ocupacional), El QUEST, la JTHFT, el MUUL, la (BOTMP) Bruininks-Oseretsky  Test of Motor Proficiency, que es una medida integral de las habilidades motoras gruesas – finas y la AHA. Como conclusión los resultados encontrados globales demuestran un efecto medio (d = 0,546; p <0,001) en la mejora en la función del brazo en niños con PC unilateral. Comparado este efecto con la CIF, solo se encuentra un efecto medio en el nivel de la actividad y un efecto bajo en el nivel de función- estructura y participación. Sin embargo, la mejora en la actividad puede ser solo por corto tiempo y lo que se busca es transferir las mejoras en el contexto (hogar, aula) espacios en el que el niño se desarrolla.

También se encuentra para la fecha otra revisión sistemática sobre el estado de la evidencia de las terapias restrictivas para la extremidad superior en niños con PC unilateral (3), dentro de esta revisión se tienen en cuenta la terapia bimanual (HABIT) y la terapia híbrido (combinación de la terapia bimanual con la TMIR). Los resultados se traducen en 19 artículos publicados hasta la fecha de TMIR con una muestra total de 662, 1 articulo para la HABIT con una muestra de 19 y 3 de terapia Híbrida con una muestra de 16.

Estos 19 artículos sustentan evidencia sobre la eficacia de la TMIR, aplicado en general en niños con PC entre las edades de 2 a 16 años. Las características principales para la aplicación de la TMIR fueron que todos los niños presentaran cierto grado de extensión activa de muñeca y tuvieran capacidad de agarre en el miembro superior afectado. La terapia TMIR fue proporcionada de forma individual o en grupos. Los grupos fueron utilizados principalmente con los niños de edad escolar. Los estudios demuestran más eficacia para la aplicación de la TMIR en tratamientos individualizados. Por lo que se refiere al contexto de la presentación de la terapia ha sido predominante en clínica, varios estudios han proporcionado terapia en ambientes como la casa, el colegio, la comunidad y los ambientes de ocios. Los hallazgos de la ejecución del TMIR en casa tienen consistentemente ganancias demostradas en función del miembro superior.

En cuanto a la aplicación de TMIR en diferentes etapas y comparación de la TMIR con La HABIT , se reporta un estudio ensayo clínico aleatorizados en niños con PC unilateral entre las edades de 3 a 12 años, con una muestra de 47 niños, 26 en el grupo de la TMRI, y 21 en el grupo de la HABIT; midiendo la función de la extremidad superior con el MUUL, la AHA y la independencia con el PEDI. Los resultados demuestran cambios similares en cuanto a las medidas de la función de la extremidad superior, pero la escala MUUL tiene una mayor puntuación con lo que respecta a la TMIR (4). Otros estudios confirman que no hay diferencias significativas entre la mejora de la función de la extremidad superior y la independencia en las actividades de la vida diaria (AVD) comparando estos dos intervenciones. (5,6,7)

En conclusión la TMIR en la actualidad es una terapia efectiva y eficaz en la mejora de la extremidad superior, pero hasta el momento no hay evidencia clara acerca de qué método de restricción es superior al otro. La dosificación de la terapia sigue estando en interrogante, no se ha estudiado a fondo si se generan mayores beneficios con la terapia de corta duración o larga duración. por otro lado los estudios siguen siendo prevalentes para poblaciones entre las edades de 2 años en adelante. Hasta la fecha no hay estudios que investiguen la efectividad de la TMIR en edades tempranas, por ejemplo, antes del primer año de vida y la implicación que tiene ésta en las actividades de la vida diaria en este grupo de niños.

 ANYELA TOBAR GUERRERO

Fisioterapeuta, Neurorehabilitación y Pediatría y tutora del curso de Infosal Extremidad Superior en Parálisis Cerebral Infantil

REFERENCIAS

1. Brady K, Garcia T. Constraint-induced movement therapy (CIMT): pediatric applications. Dev Disabil Res Rev. 2009;15(2):102-11.
2. Chen Y-P, Pope S, Tyler D, Warren GL. Effectiveness of constraint-induced movement therapy on upper-extremity function in children with cerebral palsy: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Rehabil. octubre de 2014;28(10):939-53.
3. Sakzewski L, Gordon A, Eliasson A-C. The state of the evidence for intensive upper limb therapy approaches for children with unilateral cerebral palsy. J Child Neurol. agosto de 2014;29(8):1077-90.
4. Deppe W, Thuemmler K, Fleischer J, Berger C, Meyer S, Wiedemann B. Modified constraint-induced movement therapy versus intensive bimanual training for children with hemiplegia – a randomized controlled trial. Clin Rehabil. octubre de 2013;27(10):909-20.
5. Gordon AM, Schneider JA, Chinnan A, Charles JR. Efficacy of a hand-arm bimanual intensive therapy (HABIT) in children with hemiplegic cerebral palsy: a randomized control trial. Dev Med Child Neurol. noviembre de 2007;49(11):830-8.
6. Christman E, McAllister K, Claar K, Kaufman S, Page SJ. Occupational Therapists’ Opinions of Two Pediatric Constraint-Induced Movement Therapy Protocols. Am J Occup Ther Off Publ Am Occup Ther Assoc. diciembre de 2015;69(6)
7. Nordstrand L, Holmefur M, Kits A, Eliasson A-C. Improvements in bimanual hand function after baby-CIMT in two-year old children with unilateral cerebral palsy: A retrospective study. Res Dev Disabil. julio de 2015;41-42:86-93.